FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZEŃ Z TYTUŁU NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU - STREFA NNW
DANE ZGŁASZAJĄCEGO
Imię *
Nieprawidłowy format danych!
Nazwisko *
Nieprawidłowy format danych!
Telefon *
Nieprawidłowy format danych!
E-mail *
Nieprawidłowy format danych!
DANE UBEZPIECZONEGO
Numer polisy *
Nieprawidłowy format danych!
Imię *
Nieprawidłowy format danych!
Nazwisko *
Nieprawidłowy format danych!
Data urodzenia *
Nieprawidłowy format daty!
Telefon *
Nieprawidłowy format danych!
E-mail *
Nieprawidłowy format danych!
ADRES KORESPONDENCYJNY
Ulica
Nieprawidłowy format danych!
Nr domu
Nieprawidłowy format danych!
Nr lokalu
Nieprawidłowy format danych!
Kod pocztowy
Nieprawidłowy format danych!
Miejscowość
Nieprawidłowy format danych!
Kraj
Wybierz wartość z listy
AFGHANISTAN
ALBANIA
ALGERIA
AMERICAN SAMOA
ANDORRA
ANGOLA
ANGUILLA
ANTARTICA
ANTIGUA AND BARBUDA
ARGENTINA
ARMENIA
ARUBA
AUSTRALIA
AUSTRIA
AZERBAIJAN
AZORES
BAHAMAS
BAHRAIN
BALEARES ISLANDS
BANGLADESH
BARBADOS
BELARUS
BELGIUM
BELIZE
BENIN
BERMUDA
BHUTAN
BOLIVIA
BOSNIA AND HERZEGOVINA
BOTSWANA
BOUVET ISLANDS
BRAZIL
BRITISH INDIAN OCEAN TERRITORRY (B.I.O.T) Diego Garcia
BRUNEI DARUSSALAM
BULGARIE
BURKINA FASO
BURMA (MYANMAR)
BURUNDI
CAMBODIA
CAMEROON
CANADA
CANARIAS ISLANDS
CAPE VERDE
CAYMAN ISLANDS
CENTRAL AFRICAN REPUBLIC
CHAD
CHANNEL ISLANDS
CHILE
CHINA
CHRISTMAS ISLANDS
COCOS (KEELING) ISLANDS
COLUMBIA
COMOROS
CONGO
COOK ISLANDS
COSTA RICA
CROATIA
CUBA
CYPRUS
CZECH REPUBLIC
DENMARK
DJIBOUTI
DOMINICA
DOMINICAN REPUBLIC
EAST TIMOR
ECUADOR
EGYPT
EL SALVADOR
EQUATORIAL GUINEA
ERITREA
ESTONIA
ETHIOPIA
FALKLAND ISLANDS (MALVINAS)
FAROE ISLANDS
FIJI
FINLAND
FRANCJA
FRENCH GUYANA
FRENCH POLYNESIA
GABON
GAMBIA
GEORGIA
NIEMCY
GHANA
GIBRALTAR
GREECE
GREENLAND
GRENADA
GUADELOUPE
GUAM
GUATEMALA
GUINEA
GUINEA BISSAU
GUYANA
HAITI
HAWAI
HEARD AND MC DONALD ISLANDS
HONDURAS
HONG KONG
HUNGARY
ICELAND
INDIA
INDONESIA
IRAN
IRAQ
IRELAND
ISRAEL
ITALY
IVORY COAST
JAMAICA
JAPAN
JORDAN
KAZAKHSTAN
KENYA
KIRGHIZISTAN
KIRIBATI
KOREA
KOREA DEMOCRATIC PEOPLE S REPUBLIC
KUWAIT
LAO PEOPLE'S DEMOCRATIC REPUBLIC
LEBANON
LESOTHO
LATVIA
LIBERIA
LYBIAN ARAB JAMAHIRIYA
LIECHTENSTEIN
LITHUANIA
LUXEMBOURG
MACAU
MACEDONIA
MADAGASCAR
MADEIRA
MALAWI
MALAYSIA
MALDIVES
MALI
MALTA
ISLE OF MAN (MAN ISLAND)
MARSHALL ISLANDS
MARTINIQUE
MAURITANIA
MAURITIUS
MAYOTTE
MEXICO
MICRONESIA, Federated States of
MOLDAVIA, Republic of
MONACO
MONGOLIA
MONTSERRAT
MOROCCO
MOZAMBIQUE
NAMIBIA
NAURU
NEPAL
NETHERLANDS
DUTCH ANTILLES
NEW CALEDONIA
NEW ZEALAND
NICARAGUA
NIGER
NIGERIA
NIUE
NORFOLK ISLAND
NORTHERN MARIANA ISLAND
NORWAY
OMAN
PAKISTAN
PALAU
PALESTINE
PANAMA
PAPUA NEW GUINEA
PARAGUAY
PERU
PHILIPPINES
PITCAIRN
POLSKA
PORTUGAL
PUERTO RICO
QATAR
REUNION
ROMANIA
RUSSIAN FEDERATION (ASIATIC PART)
RUSSIAN FEDERATION (EUROPEAN PART)
RWANDA
SAMOA INDEPENDENT STATE OF WESTERN SAMOA
SAN MARINO
SAO TOME AND PRINCIPE
SAUDI ARABIA
SENEGAL
SEYCHELLES
SIERRA LEONE
SINGAPORE
SLOVAKIA
SLOVENIA
SOLOMON ISLANDS
SOMALIA
SOUTH AFRICA
SOUTH GEORGIA AND THE SOUTH SANDWICH ISLANDS
HISZPANIA
SRI LANKA
ST HELENA
ST KITTS AND NEVIS
ST LUCIA
ST PIERRE ET MIQUELON
ST VINCENT AND THE GRENADINES
SUDAN
SURINAM
SVALBARD AND JAN MAYEN ISLANDS
SWAZILAND
SWEDEN
SWITZERLAND
SYRIAN
TADJIKISTAN
TAIWAN
TANZANIA
THAILAND
TOGO
TOKELAU
TONGA
TRINIDAD AND TOBAGO
TUNISIA
TURKEY
TURKMENISTAN
TURKS AND CAICOS ISLANDS
TUVALU
UGANDA
UKRAINE
UNITED ARAB EMIRATES
UNITED KINGDOM
USA
UNKNOWN
URUGUAY
UZBEKISTAN
VANUATU
VATICAN
VENEZUELA
VIETNAM
VIRGIN ISLANDS (BRITISH)
VIRGIN ISLANDS (US)
WALLIS AND FUTUNA ISLANDS
YEMEN
YUGOSLAVIA
ZAIRE
ZAMBIA
ZIMBAWE
BONAIRE ISLAND
SAINT MARTIN
CURACAO
SABA
SAINT EUSTATIUS
SAINT BARTELEMY
ZANZIBAR
CONGO, the Democratic Republic of
NEW HEBRIDES
TAHITI
TIBET
WESTERN SAHARA
FRENCH ANTILLES
KERGUELEN (FST)
MONTENEGRO
SERBIA
REPUBLIKA KOSOWA
DANE UPRAWNIONEGO
Dane osoby uprawnionej do odbioru świadczenia (uzupełnić tylko, jeżeli jest to inna osoba niż Ubezpieczony, który jest już pełnoletni):
w przypadku gdy Ubezpieczony jest osobą małoletnią prosimy o podanie danych rodzica/opiekuna prawnego,
w przypadku pełnomocnictwa prosimy o podanie danych pełnomocnika,
w przypadku śmierci Ubezpieczonego, prosimy o podanie danych Uposażonego
Imię
Nieprawidłowy format danych!
Nazwisko
Nieprawidłowy format danych!
Telefon
Nieprawidłowy format danych!
E-mail
Nieprawidłowy format danych!
ADRES KORESPONDENCYJNY
Adres korespondencyjny taki sam jak w Danych Ubezpieczonego
Ulica
Nieprawidłowy format danych!
Nr domu
Nieprawidłowy format danych!
Nr lokalu
Nieprawidłowy format danych!
Kod pocztowy
Nieprawidłowy format danych!
Miejscowość
Nieprawidłowy format danych!
Kraj
Wybierz wartość z listy
AFGHANISTAN
ALBANIA
ALGERIA
AMERICAN SAMOA
ANDORRA
ANGOLA
ANGUILLA
ANTARTICA
ANTIGUA AND BARBUDA
ARGENTINA
ARMENIA
ARUBA
AUSTRALIA
AUSTRIA
AZERBAIJAN
AZORES
BAHAMAS
BAHRAIN
BALEARES ISLANDS
BANGLADESH
BARBADOS
BELARUS
BELGIUM
BELIZE
BENIN
BERMUDA
BHUTAN
BOLIVIA
BOSNIA AND HERZEGOVINA
BOTSWANA
BOUVET ISLANDS
BRAZIL
BRITISH INDIAN OCEAN TERRITORRY (B.I.O.T) Diego Garcia
BRUNEI DARUSSALAM
BULGARIE
BURKINA FASO
BURMA (MYANMAR)
BURUNDI
CAMBODIA
CAMEROON
CANADA
CANARIAS ISLANDS
CAPE VERDE
CAYMAN ISLANDS
CENTRAL AFRICAN REPUBLIC
CHAD
CHANNEL ISLANDS
CHILE
CHINA
CHRISTMAS ISLANDS
COCOS (KEELING) ISLANDS
COLUMBIA
COMOROS
CONGO
COOK ISLANDS
COSTA RICA
CROATIA
CUBA
CYPRUS
CZECH REPUBLIC
DENMARK
DJIBOUTI
DOMINICA
DOMINICAN REPUBLIC
EAST TIMOR
ECUADOR
EGYPT
EL SALVADOR
EQUATORIAL GUINEA
ERITREA
ESTONIA
ETHIOPIA
FALKLAND ISLANDS (MALVINAS)
FAROE ISLANDS
FIJI
FINLAND
FRANCJA
FRENCH GUYANA
FRENCH POLYNESIA
GABON
GAMBIA
GEORGIA
NIEMCY
GHANA
GIBRALTAR
GREECE
GREENLAND
GRENADA
GUADELOUPE
GUAM
GUATEMALA
GUINEA
GUINEA BISSAU
GUYANA
HAITI
HAWAI
HEARD AND MC DONALD ISLANDS
HONDURAS
HONG KONG
HUNGARY
ICELAND
INDIA
INDONESIA
IRAN
IRAQ
IRELAND
ISRAEL
ITALY
IVORY COAST
JAMAICA
JAPAN
JORDAN
KAZAKHSTAN
KENYA
KIRGHIZISTAN
KIRIBATI
KOREA
KOREA DEMOCRATIC PEOPLE S REPUBLIC
KUWAIT
LAO PEOPLE'S DEMOCRATIC REPUBLIC
LEBANON
LESOTHO
LATVIA
LIBERIA
LYBIAN ARAB JAMAHIRIYA
LIECHTENSTEIN
LITHUANIA
LUXEMBOURG
MACAU
MACEDONIA
MADAGASCAR
MADEIRA
MALAWI
MALAYSIA
MALDIVES
MALI
MALTA
ISLE OF MAN (MAN ISLAND)
MARSHALL ISLANDS
MARTINIQUE
MAURITANIA
MAURITIUS
MAYOTTE
MEXICO
MICRONESIA, Federated States of
MOLDAVIA, Republic of
MONACO
MONGOLIA
MONTSERRAT
MOROCCO
MOZAMBIQUE
NAMIBIA
NAURU
NEPAL
NETHERLANDS
DUTCH ANTILLES
NEW CALEDONIA
NEW ZEALAND
NICARAGUA
NIGER
NIGERIA
NIUE
NORFOLK ISLAND
NORTHERN MARIANA ISLAND
NORWAY
OMAN
PAKISTAN
PALAU
PALESTINE
PANAMA
PAPUA NEW GUINEA
PARAGUAY
PERU
PHILIPPINES
PITCAIRN
POLSKA
PORTUGAL
PUERTO RICO
QATAR
REUNION
ROMANIA
RUSSIAN FEDERATION (ASIATIC PART)
RUSSIAN FEDERATION (EUROPEAN PART)
RWANDA
SAMOA INDEPENDENT STATE OF WESTERN SAMOA
SAN MARINO
SAO TOME AND PRINCIPE
SAUDI ARABIA
SENEGAL
SEYCHELLES
SIERRA LEONE
SINGAPORE
SLOVAKIA
SLOVENIA
SOLOMON ISLANDS
SOMALIA
SOUTH AFRICA
SOUTH GEORGIA AND THE SOUTH SANDWICH ISLANDS
HISZPANIA
SRI LANKA
ST HELENA
ST KITTS AND NEVIS
ST LUCIA
ST PIERRE ET MIQUELON
ST VINCENT AND THE GRENADINES
SUDAN
SURINAM
SVALBARD AND JAN MAYEN ISLANDS
SWAZILAND
SWEDEN
SWITZERLAND
SYRIAN
TADJIKISTAN
TAIWAN
TANZANIA
THAILAND
TOGO
TOKELAU
TONGA
TRINIDAD AND TOBAGO
TUNISIA
TURKEY
TURKMENISTAN
TURKS AND CAICOS ISLANDS
TUVALU
UGANDA
UKRAINE
UNITED ARAB EMIRATES
UNITED KINGDOM
USA
UNKNOWN
URUGUAY
UZBEKISTAN
VANUATU
VATICAN
VENEZUELA
VIETNAM
VIRGIN ISLANDS (BRITISH)
VIRGIN ISLANDS (US)
WALLIS AND FUTUNA ISLANDS
YEMEN
YUGOSLAVIA
ZAIRE
ZAMBIA
ZIMBAWE
BONAIRE ISLAND
SAINT MARTIN
CURACAO
SABA
SAINT EUSTATIUS
SAINT BARTELEMY
ZANZIBAR
CONGO, the Democratic Republic of
NEW HEBRIDES
TAHITI
TIBET
WESTERN SAHARA
FRENCH ANTILLES
KERGUELEN (FST)
MONTENEGRO
SERBIA
REPUBLIKA KOSOWA
INFORMACJE O ZDARZENIU
Rodzaj zdarzenia *
Wybierz wartość z listy
Wypadek
Choroba
Przedmiot Szkody
uszczerbek na zdrowiu
wstrząśnienie mózgu
pogryzienie dziecka przez psa
poważne zachorowanie
pomoc w chorobie
ukąszenie przez kleszcza
śmierć ubezpieczonego
śmierć rodzica ubezpieczonego dziecka
świadczenia assistance po wypadku
pobyt opiekuna w szpitalu
organizacja i pokrycie kosztów korepetycji lub opiekuna dla dziecka
czasowa niezdolność do pracy Ubezpieczonego
operacja ortopedyczna lub plastyczna
INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPADKU
Data wypadku *
Nieprawidłowy format daty!
Miasto wypadku *
Nieprawidłowy format danych!
Opis okoliczności (tj. przyczyna, przebieg i miejsce wypadku) *
Nieprawidłowy format danych!
Dodatkowe informacje
Czy o zdarzeniu powiadomiono policję *
Nie
Tak
Czy o zdarzeniu powiadomiono prokuraturę *
Nie
Tak
Czy o zdarzeniu powiadomiono pogotowie *
Nie
Tak
Czy Ubezpieczony w trakcie wypadku był pod wpływem alkoholu, środków odurzających lub innych substancji toksycznych? *
Nie
Tak
Prosimy o podanie danych placówki medycznej w której udzielono pierwszej pomocy lekarskiej bezposrednio po wypadku:
Nazwa placówki medycznej
Nieprawidłowy format danych!
INFORMACJE DOTYCZĄCE CHOROBY
Data rozpoznania stanu chorobowego, będącego przyczyną zgłaszanego zdarzenia *
Nieprawidłowy format daty!
Informacje dotyczące diagnozy (rozpoznana choroba) *
Nieprawidłowy format danych!
Dodatkowe informacje
Czy o zdarzeniu powiadomiono pogotowie *
Nie
Tak
Czy zgłaszane zdarzenie związane jest z chorobą diagnozowaną, rozpoznaną lub leczoną przez zawarciem umowy ubezpieczenia z TUiR Allianz Polska S.A.? *
Nie
Tak
Prosimy o podanie danych placówek medycznych w których Ubezpieczony był badany lub leczony w związku ze zgłaszaną chorobą
Nazwa placówki medycznej *
Nieprawidłowy format danych!
SZCZEGÓŁY PŁATNOŚCI
Prosimy o podanie numeru konta do wypłaty odszkodowania oraz danych odbiorcy:
Imię *
Nieprawidłowy format danych!
Nazwisko *
Nieprawidłowy format danych!
Numer rachunku IBAN prowadzonego w PLN *
Nieprawidłowy format danych!
WYMAGANE DOKUMENTY:
dokumentacja medyczna z udzielenia pierwszej pomocy po urazie np. kartę z SOR, pierwszej wizyty u lekarza oraz pełna dokumentację medyczną z przebiegu leczenia - ze wszystkich wizyt kontrolnych wraz z zaleceniami lub skierowaniem na rehabilitację;
zaświadczenie lekarskie potwierdzające, że leczenie i rehabilitacja zostały już zakończone (z informacją o zakresie obrażeń, ograniczeniu ruchomości, stopniu oparzenia, wielkość blizn);
notatka policyjna, prawo jazdy oraz dokument potwierdzający dopuszczenie pojazdu do ruchu drogowego – dowód rejestracyjny z informacją o badaniach technicznych pojazdu – jeżeli Ubezpieczony w chwili zdarzenia kierował pojazdem;
jeżeli z wnioskiem występuje pełnomocnik - pełnomocnictwa do reprezentowania Ubezpieczonego lub Uprawnionego;
rachunki dokumentujące poniesione koszty (o ile roszczenie dotyczy refundacji kosztów leczenia i assistance)
jeżeli zgłoszenie dotyczy śmierci Ubezpieczonego – akt zgonu, dokumenty potwierdzające przyczynę śmierci, postanowienie z prokuratury lub notatka urzędowa z policji opisująca okoliczności NW (jeżeli instytucje te prowadziły postępowanie wyjaśniające); jeżeli Ubezpieczony nie wskazał uposażonych na polisie i z wnioskiem występuje spadkobierca: dodatkowo dokument potwierdzający nabycie spadku i dokument potwierdzający tożsamość osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia
Maksymalny łączny rozmiar załączników wynosi 25MB.
OŚWIADCZENIA
* Czy zgłoszone zdarzenie jest przedmiotem roszczenia w innym zakładzie ubezpieczeń?
Nie
Tak
* Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w formularzu sa zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy (-ma) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
* Wyrażam dobrowolną zgodę na przesłanie mi dokumentów i informacji związanych z obsługą zgłoszonej szkody lub roszczenia za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w tym telefonu i poczty elektronicznej.
Nie
Tak
Jeżeli nie wyrażają Państwo zgody na dalszą korespondencję w formie mailowej prosimy o podanie Państwa aktualnego adresu pocztowego:
Imię i nazwisko: *
Nieprawidłowy format danych!
Ulica i numer domu/ mieszkania: *
Nieprawidłowy format danych!
Kod pocztowy i miejscowość: *
Nieprawidłowy format danych!
* Czy wyraża Pan/Pani zgodę na przetwarzanie danych dotyczących Pana/Pani/Dziecka stanu zdrowia do celów obsługi umowy ubezpieczenia? Jeżeli przesłane zgłoszenie dotyczy stanu zdrowia powyższa zgoda jest niezbędna do rozpatrzenia roszczenia.
Nie
Tak
KLAUZULA INFORMACYJNA
Administratorem Pani/Pana danych osobowych będzie Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska S.A. z siedzibą w Warszawie. Pani/Pana dane będziemy przetwarzać, aby wykonać umowę ubezpieczenia, obsłużyć zgłoszoną szkodę/roszczenie, reasekurować ewentualne ryzyko, móc dochodzić roszczeń, wykonać inne obowiązki ciążące na nas z mocy przepisów prawa oraz przeprowadzać analizy, tworzyć statystyki i profile klienta. Ma Pani/Pan prawo do dostępu do swoich danych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, sprzeciwu oraz złożenia skargi do organu nadzorczego.
Dowiedz się więcej
Wyrażam dobrowolną zgodę na przesłanie mi dokumentów i informacji związanych z obsługą zgłoszonej szkody lub roszczenia za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w tym telefonu i poczty elektronicznej.
ZASADY SKŁADANIA REKLAMACJI
Reklamacja związana ze świadczonymi przez Allianz usługami może zostać złożona w każdej jednostce Allianz obsługującej klientów oraz w siedzibie Allianz (ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa). Reklamacja może być złożona:
w formie pisemnej - osobiście, w każdej jednostce Allianz obsługującej klientów lub w siedzibie Allianz, albo przesyłką pocztową w rozumieniu ustawy prawo pocztowe oraz za pośrednictwem kuriera lub posłańca,
ustnie - telefonicznie (preferowany numer telefonu 224 224 224) albo osobiście do protokołu podczas wizyty klienta w jednostce Allianz obsługującej klientów lub w siedzibie Allianz,
w formie elektronicznej - za pośrednictwem formularza udostępnionego na stronie www.allianz.pl lub za pomocą poczty elektronicznej na adres skargi@allianz.pl.
Organem właściwym do rozpatrzenia reklamacji jest zarząd Allianz lub osoba upoważniona przez Allianz.
Rozpatrzenie reklamacji i udzielenie odpowiedzi nastąpi bez zbędnej zwłoki, jednak nie później niż w terminie 30 dni od dnia otrzymania reklamacji. Do zachowania ww. terminu wystarczy wysłanie odpowiedzi do klienta przed jego upływem. W szczególnie skomplikowanych przypadkach uniemożliwiających rozpatrzenie reklamacji i udzielenie odpowiedzi w ciągu 30 dni, termin rozpatrzenia reklamacji i udzielenia odpowiedzi może zostać wydłużony do 60 dni od dnia otrzymania reklamacji. Informacja do klienta z przewidywanym terminem rozpatrzenia reklamacji i udzielenia odpowiedzi wskazywać będzie przyczynę opóźnienia oraz okoliczności, które muszą zostać ustalone dla rozpatrzenia sprawy.
Odpowiedź na reklamację będzie udzielona w postaci papierowej lub za pomocą innego trwałego nośnika informacji, z zastrzeżeniem, że odpowiedź może być dostarczona pocztą elektroniczną wyłącznie na wniosek klienta.
Szczegółowe informacje dotyczące trybu wnoszenia i rozpatrywania reklamacji znajdują się na stronie www.allianz.pl oraz w jednostkach Allianz obsługujących klientów.
Allianz podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.
Wniosek o rozpatrzenie sprawy może zostać złożony do Rzecznika Finansowego. Zgodnie z art. 37 ustawy o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym Allianz jest zobowiązany do udziału w pozasądowym postępowaniu w sprawie rozwiązywania sporów, które jest przeprowadzane przez Rzecznika Finansowego (adres strony internetowej Rzecznika Finansowego www.rf.gov.pl)
W przypadku sporów dotyczących zobowiązań umownych wynikających z umów zawieranych za pośrednictwem strony internetowej lub innych środków elektronicznych pomiędzy Allianz a konsumentami, istnieje możliwość wykorzystania internetowego systemu rozstrzygania sporów - platformy ODR. W tym celu konsument powinien wypełnić elektroniczny formularz skargi dostępny pod adresem http://ec.europa.eu/consumers/odr/.
©
2024
-
AWP Formularze